Прізвище та ім’я по закордонному паспорту (латинкою):

Дівоче / попереднє прізвище:

Дата та місце (країна, область, населений пункт) народження:

Громадянство:

Попереднє громадянство:

Сімейний стан:

ПІП батька та матері:

ПІП чоловіка / дружини:

Дата, місце народження та громадянство чоловіка / дружини:

ПІП дітей:

Дата народження дітей:

Номер українського паспорту:

Номер закордонного паспорту:

Ким виданий:

Термін дії:

Прописка по паспорту:

Фактична адреса проживання:

Домашній та мобільний телефони:

Адреса та телефон місця праці (для студентів та учнів – навчального закладу):

Посада:

Візи в країни Шенгену за останні три роки (країна та термін дії візи):

Дата заповнення:

Підпис туриста: